신용카드 결제 신청서

온라인 카드결제가 안되시는 회원은 양식을 작성하신 후 이메일 또는 팩스로 보내 주시기 바랍니다.

(06130)  서울시 강남구 테헤란로7길 22(역삼동 과학기술회관) 신관 1108호

TEL：02-568-3556    FAX：02-568-3557    E-mail: admin@kibme.org

성 명		전화번호
직장명
핸드폰		이메일
기타사항

▣ 납입 구분： 회원 연회비 / 심사 ․ 게재료 / 기타

1. 회비

-연회비	-신규 가입

□ 정 회 원 : 50,000원	□ 정 회 원 : 60,000원(가입비 10,000원 포함)

□ 준 회 원 :30,000원

□ 종신회원 : 400,000원	□ 종신회원 : 410,000원(가입비 10,000원 포함)

2. 방송공학회논문지 심사비

□√ 일반(30,000원)	□ 긴급(60,000원)

3. 방송공학회논문지 게재료

□ 제    권   제     호   게재료:    (  ￦                         )

4. 기타 내역

-                               :    (  ￦                   )

총 결제금액 (1+2+3+4) :  (  ￦                      )

▣ 납입 방법： 신용카드 전화승인요청

카드사명		결제	일시불( √ )
카드번호	( ) - ( ) - ( ) - ()
지불금액	￦	카드유효기간	18년 12월
		승인일/승인번호

▣ 신용카드 사용 내역서                                     ※굵은선 안에는 기재하지 마십시오.

상기 금액을 정히 지불합니다.

사용일자： 201 년       월     일

성    명：                   (서명)

사단법인 한국방송∙미디어공학회 귀중